Er is de afgelopen tijd weer een hoop in het nieuws over de psychiatrie. Een stuk wat er voor mij uitsprong was een artikel getiteld “We zijn een psychiatrisch ontwikkelingsland”1. De strekking van het artikel was dat het zeer slecht gesteld is met de huidige psychiatrische hulpverlening in Nederland. Meteen dacht ik aan mijn eigen werkervaring in de psychiatrie in een ‘werkelijk’ ontwikkelingsland; de correcte term is trouwens low-income country: Tanzania, waar ze met veel minder middelen veel patiënten weten te helpen. 

Een paar weken geleden ben ik in het kader van het 13e Focus on Mental Health congres in Moshi, Tanzania op werkbezoek geweest in een algemeen ziekenhuis. Een psychiatrisch ziekenhuis zoals wij dat in Nederland kennen, is er niet in Moshi. Er is in heel Tanzania maar één psychiatrisch ziekenhuis, het Mirembe ziekenhuis in Dodoma, op zes uur rijden (met de bus) van Moshi. Er werken in heel Tanzania naar schatting 35 tot 50 psychiaters op een bevolking van ruim 50 miljoen mensen, terwijl we in Nederland zo’n 3700 psychiaters hebben voor ruim 17 miljoen mensen. Het grootste deel van de psychiatrische zorg wordt in Tanzania dan ook gedaan door traditional healers, (psychiatrisch) verpleegkundigen en basisartsen.

 

Een vriendelijke verpleegkundige neemt ons, vijf Nederlandse psychiaters, mee om de psychiatrische afdelingen van dit algemeen ziekenhuis te bekijken. We lopen door de overdekte betonnen paden naar een uithoek van het ziekenhuis. Trots vertelt de verpleegkundige dat het ziekenhuis drie psychiatrische afdelingen heeft. 

We mogen eerst een kijkje nemen op de vrouwenzaal. Al voordat we binnen zijn komt een oudere dame ons zingend tegemoet dansen. Ze wiegt met haar heupen en zwaait haar handen in de lucht. Ik begrijp meteen dat ze gospel-liederen aan het zingen is in het Swahili. “God is groot, Jezus u bent alles” versta ik. Tussen haar danspassen door vraagt zij om geld. Ik bedenk me dat er bij ons in Nederland op de HC-afdeling al lang ingegrepen zou zijn als een patiënt zich zo zou gedragen, omdat dit soort gedrag in Nederland veel meer irritatie zou opwekken bij medepatiënten en personeel. Hier lijkt iedereen dit gedrag gewoon te accepteren. Ze gaan gewoon hun gang en negeren deze luidkeels zingende vrouw. De verpleegkundige zegt tegen de patiënte dat ze op haar bed moet gaan zitten, en dat doet ze trouw maar wel kortdurend, totdat de innerlijke onrust weer toeneemt en zij opstaat om verder te dansen. 

Op de vrouwenzaal staan in totaal tien bedden, waarvan er op dit moment maar drie zijn gevuld. De patiënten hebben allemaal een uniform aan, wat in Tanzania gebruikelijk is voor psychiatrische patiënten maar daarnaast hebben ze ook Afrikaanse doeken om zich heen gewikkeld. Verder hebben ze bijna geen persoonlijke bezittingen bij zich.  

Afra context 1

Op het bed naast de ontremde vrouw ligt een oude dame. Ze wordt ondersteund door haar kleindochter, die vloeiend Engels spreekt. Ze vertelt dat haar oma 83 jaar oud is. Ze was thuis op haar hoofd gevallen en ze heeft sindsdien last van geheugenverlies. Ze is nu sinds twee dagen opgenomen en omdat ze al 2 nachten goed heeft geslapen gaat het al gelukkig ook al weer een stuk beter met haar. In het derde bed ligt een jonge vrouw met een baby. Ze lijkt ons in eerst instantie niet op te merken en staart doelloos voor zich uit. Ze maakt op mij een zwakke en sombere indruk. Haar man zit naast het bed en vertelt dat zijn vrouw twee maanden geleden is bevallen. Sinds korte tijd is zij zich toenemend verward gaan gedragen. Op mijn vraag of er een diagnose is gesteld moet hij een antwoord schuldig blijven. In Nederland hechten we veel waarde aan het vinden van de juiste DSM-classificatie; voor ons is het belangrijk dat een aandoening een naam heeft zodat we de juiste behandeling kunnen starten. Ik heb in Tanzania vaker gezien dat er minder waarde wordt gehecht aan de juiste classificatie. In het Mirembe ziekenhuis zag ik dat veel patiënten met een manie of psychose de diagnose schizoaffectieve stoornis kregen. Dit is in die setting een praktische benadering, en een preciezere diagnose zou geen meerwaarde hebben gezien iedereen daar toch dezelfde antipsychotica kreeg voorgeschreven of er nou sprake was van een manie of psychose. De vrouw kijkt me vermoeid aan en geeft haar baby’tje aan mij zodat ik het even vast kan houden. Ze zucht “Neem haar maar mee.” Ik voel medelijden en geef de baby voor de zekerheid maar terug aan de vader. We lopen door naar de volgende zaal. 

We lopen nu naar de mannenafdeling, waar alleen een separeerafdeling is. We mogen alleen door het raampje kijken, want, zo zegt de verpleegkundige, de mannen spugen naar je. Ik kijk toch en steek mijn hand op naar een jonge man, die tegen de muur geleund zit. Hij groet glimlachend terug. Op de betonnen vloer liggen tien matrasjes waar de mannelijke patiënten in uniform gesedeerd voor zich uit staren. In Nederland zouden deze omstandigheden ondenkbaar zijn. Het contrast tussen de vrijheid die gegeven werd aan de zingende dame en deze mannen verbaast me. Ik krijg geen duidelijk antwoord op mijn vraag wat er aan de hand is met deze mannen en waarom ze op de separeerafdeling moeten verblijven, de verpleegkundige kijkt ongemakkelijk en we worden snel meegenomen naar de polikliniek. 

Voor de ingang staan zeker dertig patiënten en familieleden geduldig te wachten die ons allemaal nieuwsgierig  aankijken. Sommigen begroeten ons en schudden ons de hand. We worden meegenomen naar een ruimte waar de patiëntendossiers bewaard worden. Het is een ruimte van ongeveer 4 x 4 meter met archiefkasten die tot aan het plafond reiken. Elke kast puilt uit van de papieren dossiers. Iedere patiënt heeft een eigen bruine map, die op alfabet zijn geordend. Ik vraag of het wel eens moeilijk is om een dossier te vinden, de verpleegkundige antwoordt kortaf dat ze nooit een dossier kwijtraken. We mogen in een dossier kijken. Per poliafspraak staan er maar een paar regels in geschreven; de datum, diagnose en voorgeschreven medicatie. De verpleegkundige vertelt dat de meeste patiënten die hier in behandeling zijn een psychose hebben en ze krijgen met name chloorpromazine of haloperidol voorgeschreven. Andere antipsychotica zijn er niet. Ze vertelt: “We geven ze vaak een hoge dosering, we starten bijvoorbeeld met haloperidol 10 of 15 mg, want dan merken de patiënten ook dat de medicatie werkt. Daarna kunnen we daarna de dosering naar beneden bijstellen.” Ik vraag haar of patiënten niet juist stoppen met hun medicatie als ze last hebben van bijwerkingen, maar dit ontkent ze. 

 

Afra context 2

 

We mogen als laatste even een kijkje nemen op de occupational therapy-afdeling, waar patiënten met een lichamelijke en vaak ook geestelijke beperking komen om hun motoriek te verbeteren of gewoon om te revalideren. De ergotherapeuten hebben zelf een aantal dingen gemaakt voor patiënten om oefeningen te kunnen doen om hun motoriek te stimuleren. Zo zit er in de therapieruimte een patiënt met cerebrale parese een veter te rijgen door een plank met gaatjes erin. Ook hebben ze ringen gemaakt van papier maché, die heen en weer bewogen kunnen worden over een pijp.  

 

Afra context 3

 

Terugkijkend denk ik dat de psychiatrie in Tanzania veel baat zou hebben bij meer psychiatrische klinieken, behandelaren en meer soorten geneesmiddelen, maar ik denk dat wij in Nederland ook veel kunnen leren van de psychiatrie in Tanzania. Het opvallendste verschil tussen de twee landen vind ik in het verwachtingspatroon wat betreft de behandeling door zowel patiënten als behandelaren in Nederland en Tanzania. In Nederland zijn onze verwachtingen van de psychiatrische zorg heel hoog. We verwachten hier dat bijna elke patiënt kan genezen, terwijl Tanzanianen meer berusten in de situatie zoals deze is. Er zijn in Tanzania minder middelen en minder soorten medicatie beschikbaar, maar veel patiënten en familieleden zijn dankbaar voor de hulp die ze krijgen en wordt er creatief om gegaan met de middelen die er wel zijn. We kunnen van het Tanzaniaanse systeem leren wat de minimaal noodzakelijke zorg is en dat alle administratie die we hier doen van onze patiënten niet per se een meerwaarde heeft. We zouden meer van elkaar kunnen tolereren, meer begrip kunnen tonen als een hulpverlener niet op tijd is voor een afspraak en als maatschappij toleranter kunnen zijn naar mensen die zich anders gedragen. Het heeft mij in het Nederlandse systeem vooral meer waardering gegeven voor alles wat we hier hebben, met name alle behandelopties die we hier tot onze beschikking hebben, zowel medicamenteus als in de vorm van psychotherapieën. 

 

 

Met dank aan: Ron Dekens, Marieke Hallie, Alexander Snijdewind

Informatie auteur:

Afra van der Markt is psychiater en onderzoeker bij GGZ inGeest. Ze heeft tijdens haar opleiding een half jaar in Tanzania gewoond en is nu betrokken bij zowel de organisatie van de stage https://www.opleidingsetalage.nl/files/stage-tanzaniaals bij de organisatie van het congres www.dokterenintanzania.nl in Tanzania.

 

https://joop.bnnvara.nl/opinies/we-zijn-een-psychiatrisch-ontwikkelingsland